| ※の項目は必ず入力してください |
| 大会名 |
第6回 苗場山麓ジオパーク津南ウルトラマラソン100K／64K／16K |
| 参加種目※ |
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ニューグリンピア津南
宿泊者のみ記入 |
相部屋ご希望の場合の同室希望者氏名（複数可）
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| 氏名（漢字）※ |
姓(例:武蔵) 名(例:太郎)
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| 氏名（全角カタカナ）※ |
姓(例:ムサシ) 名(例:タロウ)
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| 郵便番号（半角）※ |
(例:001-1234) |
| 都道府県名※ |
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| 住所※ |
市区町村郡名番地
アパート・マンション名、部屋番号
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| 性別※ |
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| 生年月日※ |
西暦年月日 |
| 大会当日の年齢※ |
歳 |
| 本人連絡先電話番号（半角）※ |
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| 携帯電話番号（半角） |
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| 緊急時連絡先電話番号（半角）※ |
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| 所属クラブ |
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| 会場までの交通手段※ |
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| プレイベント（ミニマラソン4K）※ |
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| メールアドレス（半角英数）※ |
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| メールアドレス確認用（半角英数）※ |
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誓約項目 |
以下の誓約事項に同意のうえ、お申込みください。
(1)主催者は傷病や紛失、その他の事故に際し、応急処置を除いて一切の責任を負いません。
(2)申込み後の種目変更、キャンセルはできません。
(3)年齢、性別の虚偽を申告、申告者本人以外の出場（代理出走）は認めません。その場合は出場が取り消されます。
(4)地震、風水害、降雪、事件、事故等のよる中止、または上記(2)の出場取り消しによる返金はいたしません。
(5)大会出場中の映像、写真、記事、記録等のテレビ、新聞、雑誌、インターネット等への掲載権は主催者に属します。
上記の誓約事項について同意する
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