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※の項目は必ず入力してください
大会名 例幣使みち・京都〜日光570kmジャーニーラン 2023
参加種目※
氏名（漢字）※

姓（例：武蔵）　　　　　　　　　　　　名（例：太郎）
氏名（全角カタカナ）※

姓（例：ムサシ）　　　　　　　　　　　名（例：タロウ）
住所※


性別※
生年月日※ 西暦年月日
大会当日の年齢※ 歳
2019年7月以降に完走したFullステージは200km以上、1st、2nd、3rdステージは120km以上、1st+2nd、2nd+3rdステージは140km以上の夜間走を含むウルトラマラソン/ジャーニーラン、またはそれに準じるもの（大会名、期日、記録）※
本人連絡先電話番号（半角）※
携帯電話番号（半角）※
緊急時連絡先電話番号（半角）※
所属クラブ
スタート日※ 月日　　（開催期間：4月22日〜5月7日）　
メールアドレス（半角英数）※
メールアドレス確認用（半角英数）※
携帯電話のメールアドレスの場合は、スポーツエイド・ジャパンのドメイン（sportsaid-japan.org）を受信できるようにメールの設定をしてください。

誓約項目
以下の誓約事項に同意のうえ、ご応募ください。

①大会中いかなる事故が発生してもすべて自己責任とし、主催者および、道路管理者には一切責任がないものとすること、また家族からの異議申し立ても一切 できないものとすること。
②大会参加申込み後の種目変更、キャンセルはできないものとすること。
③年齢、性別等の虚偽の申告による出場、また申込者本人以外の出場（代理出場）は失格とし、参加取消しとすること。
④自然災害、事件、事故等による大会中止の場合は、参加料の返金ができないものとすること。
⑤大会中の映像、記事、記録等のテレビ、新聞、雑誌、インターネット等への掲載権は主催者に属すること。
⑥主催者が大会運営目的以外に感染症予防対策目的等で参加者の個人情報を保健所・医療機関などの第三者へ提供すること。

上記の誓約事項について同意する

送信後、「エントリー受理のお知らせ」のメールが直ちに返信されますので、内容をご確認ください。
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