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大会名 第2回利根川遡上ジャーニーラン 初秋-上流編
氏名（漢字）※

姓(例:武蔵)　　　　　　　　　　　　　　　名(例:太郎)
氏名（全角カタカナ）※

姓(例:ムサシ)　　　　　　　　　　　　　　名(例:タロウ)
郵便番号（半角）※ 　(例:001-1234)
都道府県名※ ▼選択してください
住所※

市区町村郡名番地　　
アパート・マンション名、部屋番号
性別※
生年月日※ 西暦年月日
大会当日の年齢※ 歳
2018年9月以降に完走した70km以上のウルトラマラソン/ジャーニーラン、またはそれに準じるもの（大会名、期日、記録）※
コロナウイルスワクチン接種、PCR、抗原検査歴※
※いずれかに該当しないとエントリーできません。
本人連絡先電話番号（半角）※
携帯電話番号（半角）※
緊急時連絡先電話番号（半角）※
所属クラブ
メールアドレス（半角英数）※
メールアドレス確認用（半角英数）※
携帯電話のメールアドレスの場合は、スポーツエイド・ジャパンのドメイン（sportsaid-japan.org）を受信できるようにメールの設定をしてください。

誓約項目
以下の誓約事項に同意のうえ、お申込みください。

(1)主催者は傷病や紛失、その他の事故に際し、応急処置を除いて一切の責任を負いません。
(2)申込み後の種目変更、キャンセルはできません。
(3)年齢、性別の虚偽を申告、申告者本人以外の出場（代理出走）は認めません。その場合は出場が取り消されます。
(4)地震、風水害、降雪、事件、事故等のよる中止、または上記(2)の出場取り消しによる返金はいたしません。
(5)大会出場中の映像、写真、記事、記録等のテレビ、新聞、雑誌、インターネット等への掲載権は主催者に属します。
(6)競技運営目的以外に感染症予防対策目的等で、大会主催者が参加者の個人情報を保健所・医療機関などの第三者へ提供することになります。
(7)この先の新型コロナウイルス感染状況、開催地関係機関の要請、意向等によっては、ワクチン3回以上接種済みの方にも大会2日前以降のPCR、または抗原検査による陰性証明を求めさせていただくことがあります。

上記の誓約事項について同意する

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